miércoles, 8 de agosto de 2012

::La Difícil Tarea de Analizar Fallas::

No es necesario decir que las organizaciones no aprenden de las fallas si las personas no las discuten y las analizan. Sin embargo, esto continúa siendo solamente un pensamiento importante.
Sin embargo, esto continúa siendo solamente un pensamiento importante. El potencial del aprendizaje disponible no se obtiene a menos que la falla se analice y se discuta profundamente. Por ejemplo, no es suficiente el conocer que un Dr. está cometiendo una serie de errores en la interpretación de rayos X, a menos que se lleve a cabo un análisis más profundo de la naturaleza de los errores de los radiólogos para poder corregirlos. En una escala mayor, a la armada de los EE.UU. se le conoce por la realización de revisiones posteriores a las acciones ("After Actions Review") que permiten que los participantes analicen, discutan y aprendan; tanto de los éxitos como de las fallas, de una gran variedad de iniciativas militares. De la misma manera, los hospitales utilizan conferencias, las cuales reúnen a doctores para la discusión de errores importantes o muertes inesperadas, de "Morbidity and Mortality" (M&M)" - Repetición de Enfermedades y Mortalidad, foros para identificar, discutir y aprender de las fallas. Este análisis solamente puede ser efectivo si la gente habla abiertamente de lo que sabe y otros escuchan, lo que da la oportunidad de que surja, dentro de la reunión, un nuevo entendimiento de lo que sucedió. Si embargo, muchos de estos vehículos de análisis solamente abordan fallas importantes, más que identificar y aprender de fallas menores.
Un ejemplo efectivo de un análisis de fallas es el análisis meticuloso y doloroso de un avionazo.
Se invierten cientos de horas en recolectar y analizar datos para entender exactamente qué sucedió y qué se puede aprender. Es bueno comparar este tipo de análisis con lo que sucede en la mayoría de las organizaciones, después de una falla.
Como se indicó anteriormente, los sistemas sociales tienden a desalentar este tipo de análisis. Primero, los individuos tienen emociones negativas al examinar sus propias fallas, y esto puede dañar la autoestima y autoconfianza. La mayoría de las personas prefieren dejar en el olvido errores pasados, más que revisitarlos y desempacarlos para lograr un mayor entendimiento.
Segundo, la conducción de un análisis de fallas requiere de un espíritu de búsqueda y apertura, paciencia, y tolerancia a la ambigüedad. Sin embargo, a la mayoría de los gerentes se le admira y premia por su capacidad de decisión, eficiencia y acción, más que por una reflexión profunda y un análisis que pueda resultar doloroso.
Tercero, los psicólogos, por décadas, han documentado prejuicios heurísticos y psicológicos, así como los errores que reducen la exactitud de la percepción de los humanos, el sentido de las cosas, estimación y el dar crédito. Esto puede inhibir la capacidad humana de analizar fallas de una manera efectiva. Las personas tienden a sentirse más cómodas analizando la evidencia, lo que les permite creer lo que quieren creer, negando responsabilidad por fallas y atribuyéndole el problema a otros, o al "sistema". Preferimos movernos hacia algo más placentero o cómodo. Un riguroso análisis de fallas, requiere que las personas, por lo menos temporalmente, hagan a un lado estas tendencias para explorar las no tan cómodas verdades y asumir la responsabilidad personal. Un estudio de una empresa europea de tamaño grande de telecomunicaciones, proporciona la evidencia a este problema, el cual revela que en un periodo de veinte años, se ha logrado un escaso aprendizaje de un gran número de grandes y pequeñas fallas; pues en lugar de hacer un análisis detallado que mostrara la realidad, los gerentes específicamente, ofrecían racionalizaciones por estas fallas; atribuyéndolas a eventos externos incontrolables (por ejemplo, la economía) y la intervención de externos.
Las pequeñas fallas eran atribuidas a la mala suerte, el resultado natural de experimentación, o como ilustraciones de la falla lógica de no adherirse a las creencias centrales de la empresa. De manera similar, se han observado malas relaciones de consultoria, en donde los consultores simplemente culpaban al cliente por las fallas, concluyendo que este realmente no estaba comprometido con el cambio, o que siempre estaba a la defensiva o era un cliente muy difícil. En comparación, algunos de los consultores altamente orientados al aprendizaje se involucraban en un análisis de cómo ellos mismos habían contribuido a la problemática. En estas sesiones de análisis, los consultores se hicieron algunas preguntas: ¿Existen cosas que dije o hice que contribuyeron a la postura defensiva del cliente? ¿La presentación de mis ideas y argumentos fueron claras y persuasivas? o, ¿Fue mi análisis, limitado, exagerado o con falta de conocimiento, para que el cliente tuviera dudas fundamentadas? El cuestionarse de esta manera aumenta las probabilidades de que el consultor aprenda algo de la relación fallida, pero se requiere de una profunda curiosidad personal por conocer las respuestas a estas preguntas. El culpar al cliente es mucho más sencillo, cómodo y común.
Investigaciones recientes de algunas organizaciones al cuidado de la salud, arrojan la conclusión de que estas generalmente no analizan o hacen cambios, aún cuando las personas están conscientes de las fallas. Ya sea errores médicos o simplemente problemas en los procesos de trabajo, pocas organizaciones escarban profundamente para capturar y entender el potencial de aprendizaje de las fallas. No existen procesos, recursos e incentivos para reunir diferentes mentes y por ende múltiples perspectivas para analizar cuidadosamente qué falló y cómo prevenir la repetición de fallas similares en el futuro.
Para asegurar un análisis efectivo y contar con diversos puntos de vista, se requiere de foros o procesos formales para discutir, analizar y aplicar las lecciones aprendidas en otras áreas. Estos grupos son más efectivos cuando las personas tienen habilidades técnicas, experiencia en análisis y diversos puntos de vista; permitiendo una lluvia de ideas y el explorar diferentes interpretaciones de razones por las que ocurrió la falla, así como de sus consecuencias.
Si no se cuenta con una estructura de análisis riguroso y de cuestionamiento profundo, los individuos tienden a saltar a conclusiones prematuras sin fundamento y a no entender problemas complejos.
Para ilustrar cómo trabaja esto en organizaciones reales, a continuación algunos casos de estudio.
Ejemplos del análisis sistemático de Fallas
Julie Morath, la COO del Children's Hospital de Minneapolis, implantó procesos y foros para el análisis efectivo de fallas, sin importar el tipo o tamaño. Para aumentar su propio acervo técnico, de cómo cuestionar con mayor profundidad las causas de las fallas en hospitales, asistió a las Sesiones Ejecutivas de Errores Médicos y Seguridad de Pacientes en la Universidad de Harvard, en estas, se enfatiza que, más que ser la culpa de un individuo en particular, los errores médicos tienden a tener causas múltiples y sistemáticas. Adicionalmente, hizo cambios estructurales dentro de la organización para crear un contexto para la identificación, análisis y aprendizaje de las fallas. Se creó un foro de aprendizaje de las fallas, el Comité Directivo de Seguridad de los Pacientes (CDSP).
El CDSP no sólo era proactivo en identificar fallas, también se aseguró que todas las fallas eran sujetas a un análisis para que se aprendiera de estas. Por ejemplo, el CDSP determinó que los "Estudios Focalizados de Eventos" se condujeran no solamente después de accidentes médicos serios, sino también después de errores de menor escala o "casi fallas". Estos estudios formales eran foros diseñados explícitamente con el propósito de aprender de los errores a través de cuestionar e investigar profundamente las causas. Adicionalmente, de manera espontánea se formaron equipos intra funcionales, conocidos como "Equipos de Acciones de Seguridad", en ciertas áreas clínicas para entender mejor cómo ocurrieron las fallas, y de esta manera mejorar la seguridad medica de una manera proactiva. Uno de los grupos clínicos desarrolló algo que denominaron "Registro de Buena Pesca", para registrar información que podría ser útil para entender mejor y reducir los errores médicos. Rápidamente, otros equipos en el hospital siguieron este ejemplo, pues la idea era importante y práctica.
En la industria farmacéutica, dentro de la fase experimental, fallan aproximadamente un 90% de los medicamentos recién desarrollados, razón por la que las empresas farmacéuticas tienen bastantes oportunidades de analizar fallas. Las empresas que son creativas al analizar, logran dos principales beneficios. Primero, el análisis de fallas de medicamentos demuestra en algunas ocasiones que el medicamento puede tener un uso viable alterno. Por ejemplo, Pfizer desarrolló Viagra para ser un tratamiento de angina de pecho, una condición del corazón bastante dolorosa. De la misma manera, Eli Lilly descubrió que un fallido medicamento contraceptivo podría curar osteoporosis y se desarrolló un medicamento con ingresos de un billón de dólares, anualmente.
En segundo lugar, una investigación profunda puede salvar un medicamento cuyo objetivo original fracasó, como puede ilustrarse en el caso de Alimta de Eli Lilly. Después de que fracasaron las pruebas de este medicamento experimental para quimioterapia, la empresa estaba por rendirse. El doctor que condujo las pruebas de Alimta, decidió investigar más profundamente la falla utilizando a un matemático cuya labor en Lilly era la investigación de fallas. Juntos descubrieron que los pacientes que sufrían los efectos negativos de Alimta generalmente tenían una deficiencia de ácido fólico. Investigaciones más profundas demostraron que simplemente el dar a los pacientes ácido fólico, junto con Alimta, solucionaba el problema. De esta manera, se rescató un medicamento a punto de desecharse.
Un análisis de fallas puede ir más allá de las paredes de la organización e incluir a clientes. Un análisis sistemático de pequeñas fallas en la forma de caídas en los clientes, se instituyó en Xerox, utilizando un sistema de red llamado Eureka. Capturando y compartiendo 30,000 tips de reparación, con el que Xerox ahorra aproximadamente 100 millones de dólares al año, a través de eficiencias en la operación de servicio. Los análisis de Eureka también proporcionan información valiosa para el desarrollo de productos.
Aprendiendo de la pérdida de clientes y empleados
En uno de los casos analizados en un banco se demostró el valor de un análisis profundo y de cuestionamiento en el área de pérdida de clientes. El hecho de que la mayoría de los clientes se perdían, se atribuía a "las tasas de intereses", como la razón de cambiar de banco que aparentaba sugerir que las tasas de interés de la institución no eran competitivas. Sin embargo, investigaciones adicionales demostraron que no existían diferencias significativas en las tasas de interés entre los bancos. Un análisis cuidadoso a través de entrevistas arrojó que muchos clientes se salían porque estaban enojados ante el hecho de que estos habían sido agresivamente asediados para que solicitaran una tarjeta de crédito bancaria de este banco, y posteriormente sus solicitudes no eran aceptadas. Un análisis superficial de la pérdida de clientes hubiera concluido que las tasas de interés no eran competitivas. Un estudio más profundo llevó a una conclusión diferente: Se requería por parte del departamento de mercadotecnia del banco, una mejor selección anticipada de los clientes a los cuales se les ofrecía la tarjeta bancaria.
En otra empresa, la importancia de la investigación y análisis se resalta. Cuando los gerentes de estaban preocupados por la alta rotación del personal de ventas. La mayoría de los empleados daban como razón de su salida "el trabajar demasiadas horas". Al principio, se aparentaba que la rotación no era una situación preocupante. ¿Después de todo, quién necesita empleados que no están comprometidos a trabajar arduamente? Sin embargo, juntando más información, se concluyó que los empleados que renunciaban era el personal de ventas más exitoso, y habían encontrado posteriormente el trabajo que requerían, laborando un promedio de 20% menor de horas. Una vez más, un análisis más profundo arrojó un entendimiento más fiel de la situación.
Beneficio del análisis de fallas

Además de los aspectos técnicos de un análisis sistemático, el discutir fallas tiene importantes beneficios sociales y organizacionales. Primero: La discusión ofrece la oportunidad de que otros aprendan, sobre todo si no estuvieron involucrados en la falla. Segundo: Estas personas pueden contribuir con diferentes perspectivas y puntos de vista para hacer un análisis más profundo, que ayude a contrarrestar los prejuicios y subjetividades de aquellos que estuvieron involucrados en fállale error. Después de haber experimentado una falla, las personas generalmente atribuyen mucho de la culpa a otra gente y a fuerzas más allá de su control. Si esta tendencia no se cuestiona, reduce la capacidad de la organización para escarbar profundamente el aprendizaje clave, que se podría obtener de la experiencia.

Por último, el valor del aprendizaje, que podría lograrse al analizar y discutir errores simples, generalmente se subestima. Muchos descubrimientos científicos han resultado de aquellos que estuvieron atentos a errores sencillos en el laboratorio. Por ejemplo, los investigadores de uno de los laboratorios alemanes de polímeros, cometían generalmente el error de dejar el quemador Bunsen prendido el fin de semana. Al descubrir este error, los lunes por las mañanas, los químicos simplemente tiraban los resultados, y continuaban con su actividad del día. Diez años más tarde, un químico en un laboratorio de polímeros de DuPont cometió el mismo error. Sin embargo, en vez de tirar el error, el químico de DuPont analizó los resultados y descubrió que las fibras se habían coagulado. Este descubrimiento fue el primer paso hacia la invención del nylon. Con una atención parecida a la que emplearon en esta falla menor, el laboratorio alemán, podría haber obtenido una ventaja de casi una década en el nylon, logrando un dominio potencial de este mercado por muchos años.
Las primeras dos secciones cubrieron las fallas inesperadas. Si una empresa puede identificar y analizar este tipo de fallas, y aprender de estas, puede obtener información valiosa de lo que pudiera haber sido un resultado negativo. Pero las fallas no necesitan ser consideradas desde el punto de vista "defensivo". La tercera sección describe un enfoque "ofensivo" al aprendizaje de las fallas (experimentación deliberada). Las tres actividades presentadas en este artículo Identificación de Fallas, Analizando Fallas, y Experimentación Deliberada, no se describieron con la intención de que se vean como tres pasos secuénciales, sino de que se perciban como maneras (razonablemente) independientes de aprender de las fallas. Pueden ser analizadas comparando una con otra, dado que cada una está inhibida por factores sociales y técnicos.

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